Главная Связаться с администрацией
Логин:  
Пароль:
Беременность Рожаем После родов Карьерный рост Забота о здоровье Есть вопрос?
Самые новые статьи
Наши разделы

Гфн нии нейрохирургии имени бурденко - статьи о нейрохирургии

Детский церебральный паралич - гетерогенная группа синдромов, являющихся следствием повреждения мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периоде. Частота ДЦП составляет 2 – 5 на 1000 новорожденных. Среди детей с массой тела при рождении меньше 1500 г частота ДЦП возрастает до 15 %. ДЦП является причиной 24 % случаев детской инвалидности.Факторы, приводящие к развитию ДЦП, подразделяются на пренатальные (37%-60%), интранатальные (20%-30%) и постнатальные (4%-20%). Клиническая картина ДЦП многообразна. Основным проявлением заболевания являются двигательные расстройства, включающие в себя: нарушения мышечного тонуса, патологическую активность позно-тонических рефлексов, гиперкинетический синдром, патологические синергии, патологические синкинезии, паратонию, нарушения сухожильных и надкостничных рефлексов. Двумя основными синдромами, приводящими к инвалидизации больных, являются спастичность и гиперкинезы. Спастичность мышц приводит к ограничению объема активных и пассивных движений, что приводит к нарушению моторного развития ребенка и затрудняет формирование новых двигательных навыков. В дальнейшем спастичность приводит к формированию миогенных, а затем и фиксированных контрактур: эквинусная установка стоп, hamstring-синдром, rectus-синдром, перекрест нижних конечностей. В отдаленном периоде (к 15-18 годам) спазмированные мышцы подвергаются фиброзной дегенерации, что приводит к грубым нарушениям опорно-двигательного аппарата.Гиперкинезы в отличие от спастичности являются более поздним синдромом и, как правило, проявляются к 1,5-2 годам. По характеру они чаще представлены хореоатетозом. Они могут охватывать верхние и нижние конечности, мышцы туловища, мимическую мускулатуру. Гиперкинезы часто сочетаются с выраженной дизартрией. Гиперкинезы приводят к нарушению выполнения произвольных движений, препятствуют освоению двигательных навыков и приводят к формированию патологических установок туловища и конечностей. Таким образом, адекватная коррекция спастического и гиперкинетического синдрома у больных ДЦП является одной из важнейших задач лечения. К основным методикам лечения спастического и гиперкинетического синдрома относятся: 1) фармакотерапия – миорелаксанты центрального действия (Баклофен, Сирдалуд), бензодиазепины (Диазепам, Клоназепам) 2) нервно-мышечные блокады с использованием препаратов ботулинического токсина (ботокс, диспорт) 3) функциональные нейрохирургические вмешательства Несмотря на то, что эффективность фармакотерапии доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, возможности консервативного лечения спастического и гиперкинетического синдромов ограничены. Фармакорезистентность и возникновение побочных эффектов терапии заставляют прибегать к более радикальным методам лечения спастического синдрома.При неэффективности консервативной терапии прибегают к использованию нервно-мышечных блокад препаратами ботулинического токсина. При легких и умеренных формах спастического синдрома ботулинотерапия является оптимальным методом лечения, она позволяет устранить миогенные контрактуры, увеличить объем движений и улучшить результаты реабилитационного лечения. Однако при тяжелых спастических и гиперкинетических синдромах, вовлечении многих групп мышц эффект от терапии ботулиническим токсином незначителен, либо отсутствует. В этих случаях необходимо прибегать к нейрохирургическим методам лечения. Нейрохирургические операции при ДЦП подразделяются на две основные группы: деструктивные и нейромодуляционные. Деструктивные операции предполагают разрушение участков нервной системы, ответственных за проведение и поддержание патологической активности, лежащей в основе формирования спастического и гиперкинетического синдромов. К наиболее часто применяемым деструктивным операциям относятся задняя селективная ризотомия на шейном и поясничном уровне, селективная невротомия, деструктивные операции на глубинных подкорковых структурах головного мозга. В основе нейромодуляционных операций лежит установка устройств, подавляющих патологическую активность участков нервной системы за счет воздействия электрического тока или подачи фармакологического агента. К этим операциям относятся имплантация систем для хронической электростимуляции структур головного и спинного мозга, имплантация помп для хронической интратекальной инфузии Баклофена (Лиорезала). Задняя селективная ризотомия. Возможность влияния на тонус скелетных мышц за счет хирургических вмешательств на структурах спинного мозга впервые была обнаружена J.Sherington в 1898 году [23]. Эксперимент заключался в пересечении ствола головного мозга ниже уровня красных ядер. При этом у экспериментальных животных развивалась децеребрационная ригидность – резкое нарастание тонуса в мышцах-разгибателях. Однако после пересечения задних сенсорных корешков спинного мозга было обнаружено значительное снижение патологического тонуса в этих мышцах. В зависимости от клинической формы спастического синдрома ризотомия может выполняться как на поясничном (нижний спастический парез), так и на шейном (спастический тетрапарез с преимущественным поражением верхних конечностей) уровне. В некоторых случаях выполняются комбинированные вмешательства на двух отделах спинного мозга. В ряде работ подчеркивалась эффективность задней шейной ризотомии также при дистонии цервикальных мышц и оромандибулярной дистонии. Однако следует подчеркнуть, что задняя ризотомия влияет преимущественно на спастический синдром. На дистонический тонус существенно влияет только передняя ризотомия, однако ввиду возможности развития вялого пареза после такой операции применяют ее достаточно редко, обычно комбинируя с задней ризотомией. Отмечают высокий клинический эффект в виде регресса спастичности после ризотомии. Снижение мышечного тонуса достигается в среднем у 90-95% больных, стойкий клинический эффект сохраняется в течение многих лет. Помимо регресса спастичности также отмечалось снижение сухожильных рефлексов и угасание клонусов, а также значительное увеличение объема пассивных и активных движений. Селективная невротомия основана на парциальном пересечении эфферентных волокон периферических нервов. При этом происходит частичная денервация мышц, что приводит к снижению мышечного тонуса. Показаниями к операции являются локальные спастические синдромы, охватывающие одну мышечную группу. Примером служит эквинусная деформация стопы в результате повышения тонуса трехглавой мышцы голени. При этом мишенью для операции является большеберцовый нерв. Операция выполняется при неэффективности ботулинотерапии. Хроническая электростимуляция спинного мозга. Впервые сообщение об эффективности эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS) с целью снижения спастического синдрома было сделано A.Cook и S.Weinstein в 1973 году, после имплантации электродов на дорсальную поверхность спинного мозга у больного с рассеянным склерозом, сопровождавшимся фармакорезистентным болевым синдромом. Точный механизм действия спинальной электростимуляции на сегодняшний день неизвестен. Предполагается, что воздействие электрического тока изменяет активность спинально-стволовых рефлексов, а также оказывает тормозящие влияния на спинальные миотатические рефлексы. В настоящее время для осуществления SCS применяются системы MATTRIX, SYNERGY, ITREL 3 (Medtronic, США) и системы: GENESIS, EON, RENEW (ANS, США). Существует два основных типа эпидуральных электродов: цилиндрические и плоские. Цилиндрические электроды имплантируются в заднее эпидуральное пространство через иглу Туохи под рентгенологическим контролем. Плоские электроды имплантируются интраламинарным доступом с экономной резекцией остистого отростка. Электороды устанавливаются в проекции поясничного утолщения спинного мозга, что соответствует уровню Th10-Th12 позвонков. Нейростимулятор обычно размещается в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки. Как показывает наша практика, для эффективного снижения мышечного тонуса больным со спастическими формами ДЦП требуется от 3 до 6 сеансов электростимуляции в сутки. Длительность одного сеанса стимуляции составляет от 10 до 20 минут. У части больных ДЦП (около 20 %) через 1-2 года после операции возможна полная отмена электростимуляции ввиду нормализации мышечного тонуса. В том случае, если через полгода после прекращения электростимуляции мышечный тонус сохраняется на уровне нормы, возможно удаление нейростимулятора.Преимущества хронической электростимуляции спинного мозга перед деструктивными операциями заключаются в ее минимальной инвазивности (не требуется разрушения нервных структур) и возможности регулировать мышечный тонус в зависимости от режима реабилитационного лечения (за счет изменения параметров нейростимуляции). Однако, как показывает наша практика, эта операция эффективна только у больных ДЦП с нижним спастическим парапарезом (синдром Литтла) и умеренным уровнем спастичности: 2-4 балла по Ashworth. Хроническая интратекальная инфузия Баклофена (Лиорезала). Принцип действия Баклофена связан с подавлением патологической активности мотонейронов спинного мозга, что приводит к снижению спастичности, подавлению гиперкинезов и позно-тонических реакций. Впервые сообщение об эффективном лечении спастичности за счет ITB было сделано R.Penn and J.Kroin в 1984 году. В дальнейшем появился ряд работ, показавших эффективность интратекальной терапии Баклофеном у больных рассеянным склерозом и спинальной травмой. В 1991 году появилось сообщение об эффективности болюсного введения Баклофена у больного ДЦП, а уже в 1993 году подтверждена эффективность применения ITB для лечения спастических форм ДЦП. Интратекальная терапия приводит к снижению патологического мышечного тонуса и уменьшению гиперкинезов, улучшению двигательных функций, оптимизации ухода за больными, снижению риска развития контрактур, устранению болевого синдрома, связанного с мышечными спазмами. Для оценки эффективности предстоящей интратекальной терапии, производится «скрининг-тест». Он заключается в болюсном эндолюмбальном введении 50 мкг Баклофена. Динамика мышечного тонуса оценивается по шкале Ashworth. Снижение мышечного тонуса на 1 балл и более свидетельствует о положительном результате «скрининг-теста». Для осуществления ITB применяются программируемые помпы Synchromed (Medtronic). Помпа содержит в себе резервуар для хранения Лиорезала и устройство для дозированной подачи препарата в ликвор. После имплантации помпа программируется, устанавливается скорость подачи препарата. Подзарядка помпы Лиорезалом осуществляется посредством чрескожной инъекции препарата, в среднем эта процедура требуется 1 раз в 2-3 месяца. Стереотаксические операции у больных ДЦП выполняются при наличии выраженных гиперкинезов и вторичной дистонии. Стереотаксическими мишенями в этих случаях выступают медиальный сегмент бледного шара и вентралатеральное ядро таламуса. В том случае если на первый план в клинической картине выступает гиперкинетический синдром, вмешательство осуществляется на таламических структурах. В случае выраженной дистонии в аксиальных мышцах шеи и туловища, структурой-мишенью выбирается бледный шар. В ряде случаев возможны комбинированные вмешательства одновременно на двух структурах. В зависимости от вида вмешательства стереотаксические операции подразделяются на деструкцию и хроническую электростимуляцию ядер. При деструкции осуществляется электротермокоагуляция ядра, что приводит к разрыву связей, участвующих в поддержании патологической нейрональной активности. В случае хронической электростимуляции формируется функциональный блок проведения нервных сигналов через ядро, что и лежит в основе подавления патологической активности. Эффективность стереотаксических операций при вторичной дистонии и гиперкинетических формах ДЦП составляет около 60%. Несмотря на то, что операция не приводит к полному регрессу симптоматики, она может в значительной степени облегчить состояние больных и уход за ними. Эффективность лечения может быть увеличена применением комбинированных вмешательств.


Источник

Похожие статьи на сайте
КрапивницаКрапивница Крапивница - лечение народными средствами Крапивница — заболевание, характеризующееся зудом и высыпанием на коже, реже на слизистых оболочках.
Лечение варикозаНародное лечение варикоза 17 апреля 2011 Автор: admin Профилактика варикоза прежде всего возвращение к физической активности.
Медицинский центрОртопедия детская — это медицинская дисциплина, изучающая предупреждение, распознавание и лечение заболеваний, деформаций и последствий повреждений опорно-двигательного аппарата ребенка.
Печем вишневый пирог
Нет, наверное, ни одного человека, который не любил бы вишневые пироги. Рецептов приготовления таких пирогов достаточно много.
Геморрой у женщин
Геморрой у женщин — причины возникновения и лечение Вопрос о том, бывает ли у женщин геморрой, имеет конкретный однозначный ответ.
Змеиные укусы
Укус змеи Хотя большинство змей относится к числу не ядовитых, змеиные укусы почти всегда болезненны и могут вызвать инфекцию.
Первая помощь при инсультах
Наша жизнь состоит из различных ситуаций, больших и мелких неприятностей, не всегда приятных неожиданностей. Зачастую мы не знаем, как поступать, но есть ситуации, где действия должны быть четкими и отлаженными, в них не должно быть и секундного сомнения.
Как вылечить прыщи на лбу
1 Сентября 2012, 09:28 Регина : Натуральный лосьон из меда, воды и настойки календулы от угрей: хороший эффект при лечении угрей, сыпи и жирной кожи дает смесь из 1 чайной ложки меда и 1 чайной ложки настойки календулы на стакан кипяченой воды.
Похищение в мельцбаде. загадка на святки
Святки — время семейных торжеств, а какое торжество обходится без детского спектакля, загадок и подвижных игр? Вот, и подумалось нам предложить вашему вниманию загадку.
Яичники при беременности
Яичники при беременности С наступлением беременности женский организм вынужден пережить многое. В первую очередь это всяческие изменения, которым он подвергается в этот период.
Джессика альба предпочла материнство фигуре
Джессика Альба предпочла материнство фигуре Джессика Альба, звезда "Фантастической четверки" и " Города грехов", неоднократно попадала в топы знаменитостей в бикини, а журнал People называл ее тело самым гармоничным среди голливудских кинозвезд.
В этом сезоне
Новый сезон – это всегда новые идеи. Именно поэтому модные тенденции макияжа в этом году не стали исключением. Ведущие мировые стилисты представляют вашему вниманию виды самого модного макияжа в этом сезоне и дают тебе свои рекомендации, и виденье модного образа очаровательной девушки.


© 2009-2013 Все права защищены
Ника всегда найдет ответ на ваш вопрос!
При копировании материалов активная прямая гиперссылка на главную страницу веб-сайта http://nika-s.kiev.ua/ обязательна.